Коронер предупреждает о риске новых смертей в психиатрическом отделении Восточного Лондона после убийства пациента

Восточно-лондонскому психиатрическому фонду вынесено предупреждение: коронер заявил, что в его центре могут произойти новые смертельные случаи, если не решить кадровые проблемы. Ранее там один пациент убил другого.

В январе 2023 года 34-летнего Хьюго Флинта Кахана задушил 22-летний Роландо Торрес-Пенья. Это произошло в Центре психического здоровья Ньюхэма, который специализируется на лечении мужчин с острыми психическими расстройствами.

Коронер направил отчет фонду и Национальной службе здравоохранения Англии (NHS England), выразив серьезную обеспокоенность качеством оказанной помощи обоим пациентам.

Этому предшествовало шестидневное расследование в сентябре. По его итогам старший коронер Восточного Лондона, Грэм Ирвин, пришел к выводу, что халатность не просто способствовала, а стала значимым фактором в смерти Кахана.

В ночь смерти Кахана персонал отделения спал на посту и долго сидел в телефонах.

Фонд Восточно-Лондонского Национального фонда здравоохранения (ELFT) назвал выявленные нарушения «совершенно неприемлемыми». Организация заявила, что начала «значительную программу работы» для улучшения стационарных услуг.

Отчет коронера о предотвращении будущих смертей указывает на 14 проблем. Среди них – неспособность проводить «своевременные и тщательные наблюдения» за пациентами, а также фальсификация записей с уверенностью, что дежурный персонал не сообщит об обмане и не поднимет этот вопрос.

Документ также упоминает задержки с началом сердечно-легочной реанимации, когда Кахана обнаружили. Персонал ввел полицию в заблуждение относительно действий пациентов в ту ночь, а также сговорился брать двухчасовые несанкционированные перерывы.

Торрес-Пенья в 2023 году признал себя виновным в непредумышленном убийстве по причине ограниченной вменяемости. Его приговорили к бессрочному принудительному лечению в стационаре.

Коронер также выразил обеспокоенность, что многие из этих нарушений уже поднимались на предыдущем расследовании, которое он проводил.

«Выводы этого расследования поразительно похожи на результаты коронерского расследования 2021 года, проведенного этим судом. Заявленные тогда меры по исправлению ситуации, похоже, не были эффективно реализованы фондом», — отмечается в отчете.

«Обнаружение такого масштаба недобросовестности — чрезвычайно редкое явление в коронерском расследовании. Общественность вправе ожидать четких объяснений, как это допустили, и что делается для предотвращения подобных инцидентов в будущем», — заявил Джеймс Кахан, юрист семьи и двоюродный брат Хьюго.

Коронер также раскритиковал NHS England за то, что они не публикуют независимо подготовленные отчеты о безопасности пациентов в фондах.

В ходе расследования выяснилось, что отчет, составленный после смерти Кахана, выявил некоторые из серьезных нарушений, расследованных коронером.

Представитель NHS заявил, что «расследования инцидентов, связанных с безопасностью пациентов, всегда должны публиковаться, с необходимыми исправлениями для защиты личных данных пациентов, при этом убеждаясь, что извлеченные уроки и выводы ясны».

В заявлении главный врач ELFT, доктор Дэвид Бридл, принес извинения семье Кахана за недостатки в его лечении.

По его словам, один сотрудник, дежуривший в ту ночь, уволен, а четверо других находятся под следствием фонда.

«Мы используем выводы коронера, чтобы укрепить безопасность и качество ухода за пациентами», — сказал доктор Бридл.

ELFT и NHS England должны дать ответ до 19 ноября.